| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| COSTO TOTAL TX ORTODONCIA (asistente) | Credito | $ 1500.00 | 15-2-2023 | $ 1500.00 | ||
| ANTICIPO TRATAMIENTO DE ORTODONCIA 15-02-2023 | Abono | $ 500.00 | R/F | 16-2-2023 | $ 1000.00 | |
| MES 13-MARZO-2023 | Abono | $ 125.00 | R/F | 29-3-2023 | $ 875.00 | |
| MES -13-ABRIL-2023 | Abono | $ 125.00 | R/F | 19-5-2023 | $ 750.00 | |
| MES -04-MAYO-2023 | Abono | $ 125.00 | R/F | 19-5-2023 | $ 625.00 |
| Motivo de Consulta |
|---|
| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
|---|---|---|
| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
|---|---|
| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
|---|---|---|
| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
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| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
|---|---|
| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
|---|---|---|
| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
|---|---|
| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
|---|---|
| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
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| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 15-2-2023 | VIENE CON ESPACIOS EN SUP E INF. YA TUVO TRATA. DE ORTO PERO NO USO LOS RETS M. PROFUNDA 50 |
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