| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Doctor Ingreso | Credito | $ 1500.00 | 14-6-2022 | $ 1500.00 | ||
| ANTIC TX ORT 14-06-2022 | Abono | $ 500.00 | EF | 26-8-2022 | $ 1000.00 | |
| MES 26-08-2022 | Abono | $ 84.00 | EF | 26-8-2022 | $ 916.00 | |
| MES 26-08-2022 | Abono | $ 80.00 | EF | 1-11-2022 | $ 836.00 | |
| MES 01-11-2022 | Abono | $ 60.00 | EF | 1-11-2022 | $ 776.00 |
| Motivo de Consulta |
|---|
| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
|---|---|---|
| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
|---|---|
| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
|---|---|---|
| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
|---|
| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
|---|---|
| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
|---|---|---|
| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
|---|---|
| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
|---|---|
| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
|---|
| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 14-6-2022 | QUIERO MEJORAR MI MORDIDA MORDIDA BORDE A BORDE AUSENCIA DE 4.6 Y 3.6 ENDO EN 1.6 Y 3.5 7´S INF. INLINADAS HACIA MESIAL LINEA 1/2 INF. 2MM HACIA IZQ. |
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