| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Doctor Ingreso | Credito | $ 1600.00 | 18-2-2022 | $ 1600.00 | ||
| ANTICIP TX ORTO.17-02-20222 | Abono | $ 600.00 | E/F | 4-7-2022 | $ 1000.00 | |
| MES 23-03-2022 | Abono | $ 50.00 | E/F | 4-7-2022 | $ 950.00 | |
| MES 27-04-2022 | Abono | $ 50.00 | R/F | 4-7-2022 | $ 900.00 | |
| MES 27-05-2022 | Abono | $ 60.00 | E/F | 4-7-2022 | $ 840.00 | |
| MES 07-06-2022 | Abono | $ 60.00 | E/F | 4-7-2022 | $ 780.00 | |
| MES 04-07-2022 | Abono | $ 60.00 | R/F | 4-7-2022 | $ 720.00 |
| Motivo de Consulta |
|---|
| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
|---|---|---|
| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
|---|---|
| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
|---|---|---|
| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
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| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
|---|---|
| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
|---|---|---|
| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
|---|---|
| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
|---|---|
| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
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| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 18-2-2022 | POR MIS DIENTES MOVIDOS | Ver Detalles |