| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Doctor Ingreso | Credito | $ 750.00 | 21-1-2022 | $ 750.00 | ||
| ANTICIPTX ORT (SOLO INF).20-12- | Abono | $ 300.00 | R/F | 7-7-2022 | $ 450.00 | |
| MES 21-01-2022 | Abono | $ 65.00 | 7-7-2022 | $ 385.00 | ||
| MES 23-02-2022 | Abono | $ 65.00 | R/F | 7-7-2022 | $ 320.00 | |
| MES 25-03-2022 | Abono | $ 65.00 | 7-7-2022 | $ 255.00 | ||
| MES 26-04-2022 | Abono | $ 65.00 | 7-7-2022 | $ 190.00 | ||
| MES 27-05-2022 | Abono | $ 65.00 | R/F | 7-7-2022 | $ 125.00 | |
| MES 17-06-2022 | Abono | $ 65.00 | R/F | 7-7-2022 | $ 60.00 | |
| MES 07-07-2022 | Abono | $ 60.00 | R/F | 7-7-2022 | $ 0.00 |
| Motivo de Consulta |
|---|
| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
|---|---|---|
| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
|---|---|
| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
|---|---|---|
| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
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| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
|---|---|
| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
|---|---|---|
| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
|---|---|
| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
|---|---|
| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
|---|
| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 21-1-2022 | BRACKETS SOLO EN INF. | Ver Detalles |