| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Doctor Ingreso | Credito | $ 1400.00 | 10-11-2021 | $ 1400.00 | ||
| ANTICIPO 14/OCT/21 | Abono | $ 400.00 | R/F BAC | 3-5-2022 | $ 1000.00 | |
| MES 10-11-2021 | Abono | $ 100.00 | R/F | 5-7-2022 | $ 900.00 |
| Motivo de Consulta |
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| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
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| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
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| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
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| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
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| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
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| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
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| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
|---|---|
| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
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| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
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| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 10-11-2021 | APIÑAMIENTO DE DIENTES INFERIORES APIÑAM MODERADO EN INF Y LEVE EN SUP. |
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