| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| costo total del tratamiento y retenedor 06/08/2020 (Asistente) | Credito | $ 890.00 | 6-8-2020 | $ 890.00 | ||
| ANTICIPO TX ORTODONCIA Y RETENEDOR .06/08/2020 | Abono | $ 390.00 | efectivo | 6-8-2020 | $ 500.00 | |
| mes 19/08/2020 | Abono | $ 50.00 | efectivo | 19-8-2020 | $ 450.00 | |
| mes 09/09/2020 | Abono | $ 50.00 | efectivo | 9-9-2020 | $ 400.00 | |
| mes 29/10/2020 | Abono | $ 50.00 | efectivo | 29-10-2020 | $ 350.00 |
| Motivo de Consulta |
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| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
|---|---|---|
| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
|---|---|
| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
|---|---|---|
| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
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| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
|---|---|
| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
|---|---|---|
| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
|---|---|
| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
|---|---|
| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
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| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 6-8-2020 | APIÑAMIENTO MODERADO EN INF. NO QUIERO BRACKETS QUIERO INVISALIGN |
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