| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| MES 22/01/2019 | Abono | $ 100.00 | efectivo | dolares | 22-1-2019 | $ 100.00 |
| CANCELACION 2 RETENEDORES 14-ABRIL-2023 | Abono | $ 80.00 | EF | 14-4-2023 | $ 20.00 | |
| RETENEDOR CON MOVI/ DESCUENTO (asistente) | Credito | $ 90.00 | 28-4-2023 | $ 110.00 | ||
| RETENEDOR CON MOVIMIENTO/ DESCUENTO 28-ABRIL-2023 | Abono | $ 90.00 | EF | 28-4-2023 | $ 20.00 |
| Motivo de Consulta |
|---|
| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
|---|---|---|
| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
|---|---|
| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
|---|---|---|
| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
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| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
|---|---|
| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
|---|---|---|
| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
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| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
|---|---|
| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
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| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 27-11-2017 | DIENTES UN POCO SALIDOS 4.2 HACIA LINGUAL |
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