| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| COSTO TOTAL TX ORTODONCIA (asistente) | Credito | $ 800.00 | 30-6-2026 | $ 800.00 | ||
| ANTICIPO TX ORTODONCIA-30-JUNIO-26 | Abono | $ 300.00 | -Pago en: Dolares | 30-6-2026 | $ 500.00 | |
| MES-28-JULIO-26 | Abono | $ 63.00 | -Pago en: Dolares | 28-7-2026 | $ 437.00 |
| Motivo de Consulta |
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| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
|---|---|---|
| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
|---|---|
| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
|---|---|---|
| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
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| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
|---|---|
| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
|---|---|---|
| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
|---|---|
| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
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| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
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| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 30-6-2026 | APIÑAMIENTO MOD. EN INF Y M. BORDE A BORDE ENDO EN 3.2 Y 4.2 Y 3.5 |
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