| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| COSTO TOTAL TX ORTODONCIA (asistente) | Credito | $ 1600.00 | 5-12-2025 | $ 1600.00 | ||
| ANTICIPO TRATAMIENTO DE ORTODONCIA-05-DIC-25 | Abono | $ 600.00 | -Pago en: Dolares | 5-12-2025 | $ 1000.00 | |
| MES -09-ENERO-26 | Abono | $ 50.00 | -Pago en: Dolares | 13-2-2026 | $ 950.00 |
| Motivo de Consulta |
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| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
|---|---|---|
| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
|---|---|
| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
|---|---|---|
| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
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| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
|---|---|
| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
|---|---|---|
| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
|---|---|
| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
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| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
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| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 5-12-2025 | PACIENTE CON MORDIDA CRUZADA EN ANT. CLASE III ESQUELETAL Y DENTAL |
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