| Concepto | Tipo | Costo | Metodo de Pago | Observaciones | Fecha | Restante |
|---|---|---|---|---|---|---|
| COSTO TOTAL TX ORTODONCIA (asistente) | Credito | $ 1600.00 | 24-4-2025 | $ 1600.00 | ||
| ANTICIPO TX ORTO-24-ABRIL-25 | Abono | $ 600.00 | -Pago en: Cordobas | 24-4-2025 | $ 1000.00 | |
| MES -22-MAYO-25 | Abono | $ 50.00 | -Pago en: Cordobas | 25-6-2025 | $ 950.00 | |
| MES--24-JUNIO-25 | Abono | $ 50.00 | -Pago en: Cordobas | 25-6-2025 | $ 900.00 |
| Motivo de Consulta |
|---|
| Nombres | Apellidos | Telefono | |
|---|---|---|---|
| Fecha de Nacimiento | Sexo | Estado Civil |
|---|---|---|
| Direccion | Nivel de Escolaridad | Nombre del Colegio |
|---|---|---|
| Nombre Padre | Nombre Madre | Numero de Hermano | Edades |
|---|---|---|---|
| Persona que lo refirio | Nombre de su medico |
|---|---|
| Deporte y Hobbie que practica | En caso de emergencia llamar a | Telefono |
|---|---|---|
| Peso | Estatura |
|---|---|
| Antecedentes Patologicos |
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| Cuando fue la ultima vez al dentista | Cuentas veces se cepilla los dientes |
|---|---|
| Usa Hilo dental | Le sangran las encillas | Tiene mal sabor/ olor en la boca |
|---|---|---|
| Dientes Sensibles | Respira por la boca o tiene dificultad para respirar |
|---|---|
| Habitos | A tenido algun tipo de problema relacionado con un tratamiento dental |
|---|---|
| Ha tenido alguna fractura en los maxilares, quistes o infecciones orales |
|---|
| Consulta | Fecha de Consulta | Motivo | Opcion |
|---|---|---|---|
| 1 | 22-5-2025 | LINEA 1/2 DESVIADA ENDO 1.1, 2.1, 2.5 Y 3.5 |
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